Der Pleuraerguss

Pleuraerguss ist ein Begriff aus der Medizin und bezeichnet eine übermäßige Flüssigkeitsansammlung in der Pleurahöhle, dem schmalen Spalt zwischen den Pleurablättern. Die Flüssigkeit befindet sich also im Brustkorb zwischen der Lunge und den Rippen, genauer zwischen Lungenfell (Pleura visceralis) und dem Brust-, beziehungsweise Rippenfell (Pleura parietalis). Die Lunge ist also von Flüssigkeit umgeben. Was umgangssprachlich als „Wasser in der Lunge“ bezeichnet wird, bezieht sich meist auf das Krankheitsbild Lungenödem im Zusammenhang mit einer Herzinsuffizienz.


Röntgenbild eines Pleuraergusses
A: Flüssigkeit
B: Pleurahöhle


massiver Pleuraerguss der linken Seite (rechts im Bild)

Auch beim Gesunden sind die Pleurahöhlen mit jeweils etwa 5 ml eiweißreicher Flüssigkeit gefüllt, die als Gleitschicht den Lungen beim Ein- und Ausatmen Bewegungsfreiheit verschafft.

Einteilung und Ursachen

Pleuraergüsse werden in eiweißarme Transsudate und eiweißreiche Exsudate unterteilt; weiterhin kann der Erguss blutig, eitrig oder milchigtrüb sein. Er kann entweder frei um die Lunge herum auslaufen oder durch Verklebungen gekammert sein. Bei jungen Patienten ist die Ursache häufig eine Tuberkulose.

Mögliche Ursachen eines Pleuraergusses sind:

onkotisch-hydrostatisch, also aufgrund des Drucks und der Flüssigkeitsfiltration zum Beispiel:
im Rahmen einer Herzinsuffizienz (eine der häufigsten Ursachen des Pleuraergusses)
Pericarditis constrictiva
Hypalbuminämie
Hydronephrose
entzündlich-infektiös zum Beispiel
Tuberkulose
Viren und Mykoplasmen
Pilze und Parasiten
parapneumonisch (bakteriell durch Pneumokokken im Rahmen einer Lungenentzündung)
als unspezifisches Empyem (eitrig)
entzündlich-nichtinfektiös
neoplastisch, also im Rahmen einer Krebserkrankung
Mesotheliom eine maligne (Karzinose) Tumorzellbesiedlung der Pleura
vaskulär (Blutgefäße betreffend) zum Beispiel:
Kollateralen bei Leberzirrhose
autoimmunologisch
traumatisch zum Beispiel:
nach Rippenfraktur
postoperativ
durch Lymphflüssigkeit (Chylothorax)
sonstige

Bei ausgeprägten Einblutungen handelt es sich um einen Hämatothorax.
Symptome

Kleinere Ergüsse bis etwa 500 ml werden oft nicht bemerkt. Bei größeren Ergüssen tritt als Leitsymptom Atemnot auf, die zunächst bei körperlicher Anstrengung, bei zunehmendem Erguss auch bereits in Ruhe auftritt. Hustenreiz ist bei größeren Ergüssen häufig, atemabhängige Brustschmerzen können bei einer gleichzeitigen Entzündung der Pleurablätter auftreten. Sie sind aber bei großen Ergüssen eher die Ausnahme.
Diagnostik

Vermuten kann man einen Erguss bei einer Dämpfung des Klopfschalls und einer Abschwächung des Atemgeräuschs sowie des Stimmfremitus über einem Lungenabschnitt. Nachweisen lässt er sich am schnellsten und genauesten durch eine Ultraschalluntersuchung.

Auf der Röntgenaufnahme der Lunge sind Pleuraergüsse meist ab einem Volumen von 250–300 ml erkennbar. Typisch ist bei einer im Stehen angefertigten Aufnahme eine nach lateral (außen) ansteigende Verschattung (Damoiseau-Ellis-Linie).

Um die Ursache eines Ergusses zu klären, muss dieser häufig punktiert und die Ergussflüssigkeit laborchemisch, bakteriologisch und zytologisch untersucht werden.

Bei Pleuraergüssen können Transsudate z.B. durch Herzinsuffizienz, Leberzirrhose oder Exsudate bei aktiven Pleuraerkrankungen (z.B. Pleuramesotheliom) vorkommen. Bei der Differenzierung zwischen einem Transsudat und einem Exsudat helfen die Light-Kriterien.[1] Bei Erfüllen von 1 oder mehr der folgenden Kriterien spricht man von einem Exsudat:

Verhältnis von Proteine im Pleuraerguss zu Proteine im Serum >0.5
Verhältnis der LDH im Pleuraerguss zur LDH im Serum >0.6
LDH im Pleuraerguss über 2/3 der oberen Limite vom normalem Serum LDH (normalerweise cut-off bei >200 IE/l im Pleuraerguss).

Therapie

Ein kleiner Pleuraerguss ist oft nur ein Symptom und bedarf selbst keiner Therapie. Bei größeren Pleuraergüssen über circa 1 Liter besteht die Therapie meist in einer Entlastung mittels Pleurapunktion. Ein stärkerer Erguss wird meist mittels Thoraxdrainage behandelt. Lässt sich dadurch nicht die gesamte Flüssigkeit entleeren – was durch radiologische Untersuchungen zu überprüfen ist –, kann eine Operation nötig sein, da sich Teile des Ergusses verkapseln können. Der Eingriff geschieht minimal-invasiv (Schlüsselloch-Chirurgie), sodass kaum Narben zurückbleiben. Bei ständig nachlaufenden Ergüssen kann eine chemische oder chirurgische Pleurodese nötig sein. Ziel beider Verfahren ist eine Vernarbung der Pleurablätter, damit sich zwischen ihnen nicht erneut Flüssigkeit ansammeln kann. Bei der chemischen Pleurodese wird zeitweise über einen Thoraxschlauch eine entzündungsauslösende Flüssigkeit (z.B. Tetracyclin/Doxycyclin) in den Pleuraspalt eingebracht. Gewollte Folge der Entzündungsreaktion ist die Vernarbung der Pleurablätter. Bei der chirurgischen Pleurodese wird der Entzündungsreiz im Rahmen eines minimal-invasiven Eingriffs mechanisch gesetzt, z.B. durch Anrauen der Pleurablätter unter thorakoskopischer Kontrolle. Beide Verfahren benötigen einen Thoraxschlauch, der so lange liegen bleiben muss, bis keine oder nur noch eine minimale Ergussmenge abläuft. Folglich muss ein längerer Krankenhausaufenthalt einkalkuliert werden. Bei jedem vierten Patienten funktioniert die Vernarbung der Pleurablätter allerdings nicht (1). Eine Alternative kann das Anlegen eines Drainageschlauchs sein, der für längere Zeit im Brustkorb belassen werden kann. Ein dünner Drainageschlauch mit Ventilmechanismus (Verweilkatheter) kann ambulant unter örtlicher Betäubung in die Pleura gelegt werden. Jeden Tag kann der Patient selbst oder der Pflegedienst den Schlauch mit einer Vakuumflasche verbinden und bis zu einem Liter Erguss ablassen. Dies erlaubt es den Patienten, zu Hause ihre Mobilität zu erhalten. Bei einem Großteil der Patienten verkleben die Pleurablätter nach etwa einem Monat spontan (2;3). Dann kann der Silikonschlauch entfernt werden.

Siehe auch

Pneumothorax


Quelle - Literatur & Einzelnachweise