Frist versäumt - Krankenkasse muss zahlen

Die Krankenkasse darf die Bezahlung einer nicht notwendigen Behandlung im Krankenhaus nur dann verweigern, wenn sie die Prüfung der medizinischen Erforderlichkeit durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen innerhalb von 6 Wochen nach Eingang der Rechnung eingeleitet hat.

Das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen (LSG) hat entschieden, dass die Krankenkasse auch dann gegenüber dem Krankenhausträger verpflichtet ist, die Kosten für eine Krankenhausbehandlung zu tragen, wenn die Behandlung des Versicherten medizinisch nicht erforderlich war. Die Krankenkasse kann dies nur verhindern, wenn sie innerhalb von 6 Wochen nach Eingang der Krankenhausrechnung den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) mit der Prüfung der medizinischen Erforderlichkeit beauftragt hat. Eine kurze Nachfrage im Rahmen des Datenträgeraustausches reicht nicht.

Das Gericht hat hervorgehoben, dass eine versäumte oder nicht rechtzeitige Einschaltung des MDK durch die Krankenkasse auch nicht durch das Sozialgericht nachgeholt werden kann. Die fehlende Erforderlichkeit der stationären Behandlung kann dann auch im Gerichtsverfahren nicht mehr eingewandt werden. Es verbleibt bei der Zahlungspflicht der Krankenkasse. Die Frist dient dem Bürokratieabbau und soll ungerechtfertigte Außenstände und damit finanzielle Probleme der Krankenhäuser verhindern. Das Datenträgeraustauschverfahren ist für medizinische Einwendungen nicht vorgesehen. Die Krankenkasse hat zur Prüfung den MDK einzuschalten.

Ob die Ausschlussfrist auch dann gilt, wenn offensichtlich unrichtige Abrechnungen vorliegen, hat das Gericht offen gelassen. Ein solcher Fall lag nicht vor.

Ein Arzt hatte seiner Patientin eine Krankenhausbehandlung verordnet, da diese an schlafbezogenen Atmungsstörungen (Schlaf-Apnoe-Syndrom) litt. Im Rahmen der Krankenhausbehandlung sollten die Körperfunktionen der gesetzlich Krankenversicherten im Schlaf untersucht werden (kardiorespiratorische Polysomnographie).

Zwischen dem Krankenhausträger und der beklagten Krankenkasse gab es einen jahrelangen Streit, ob die Schlaflabordiagnostik ambulant durchgeführt werden kann oder ob dazu eine stationäre Behandlung im Krankenhaus notwendig sei. Die Krankenhausbehandlung ist grundsätzlich nicht erforderlich, wenn das Behandlungsziel auch ambulant erreicht werden kann. Im vorliegenden Fall hatte die Krankenkasse nach Erhalt der Rechnung lediglich im Rahmen des Datenträgeraustausches Zweifel an der medizinischen Erforderlichkeit angemerkt. Den MDK hatte sie nicht eingeschaltet.

Das LSG hat ausgeführt, dass bei einer erforderlichen Krankenhausbehandlung unmittelbar mit der Behandlung des Versicherten der Zahlungsanspruch des Krankenhauses gegen die Krankenkasse entsteht. Die Krankenhausärzte müssen zu Beginn prüfen, ob eine Behandlung mit den Mitteln des Krankenhauses auch wirklich notwendig ist. Letztendlich entscheidet aber die Krankenkasse, ob die durchgeführte Behandlung erforderlich war. Die Behandlung im Krankenhaus war im konkreten Fall nicht erforderlich. Allerdings muss die Krankenkasse spätestens 6 Wochen nach Eingang der Rechnung die Prüfung durch den MDK einleiten. Das Krankenhaus muss bei der Prüfung mitwirken. Werden bei der Prüfung keine Fehler entdeckt, muss die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale bezahlen. Die kurze Frist von 6 Wochen soll den personellen und finanziellen Aufwand, der den Krankenhäusern durch die Prüfung entsteht, eingrenzen. Außerdem sollen nicht gerechtfertigte Außenstände und finanzielle Probleme des Krankenhauses vermieden werden. Die eingeführte 6-Wochenfrist soll Verzögerungen verhindern. Daher ist nach der Auffassung des LSG auch später das Sozialgericht gehindert, die medizinische Erforderlichkeit zu prüfen. Andernfalls würde sich die zeitliche Verzögerung vergrößern.

Gegen das Urteil hat die Krankenkasse Revision zum Bundessozialgericht (B 3 KR 14/11 R) eingelegt.

Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 13. Juli 2011

Vorinstanz: Sozialgericht Braunschweig - S 40 KR 532/07

Quelle & Volltext Urteil